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男性，45岁。因原发性肾小球炎致慢性肾功能衰竭而行肾移植手术，手术过程顺利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。体检：体温波动于36.30-36.8℃，脉搏88次/分钟，血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa（3cmH2O）。请分析： 1．病人存在的最主要的护理诊断/问题是什么？2．通过护理达到何种预期护理目标？3．应采取哪些针对性护理措施？
题目
男性，45岁。因原发性肾小球炎致慢性肾功能衰竭而行肾移植手术，手术过程顺利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。 体检：体温波动于36.30-36.8℃，脉搏88次/分钟，血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa（3cmH2O）。 请分析： 1．病人存在的最主要的护理诊断/问题是什么？2．通过护理达到何种预期护理目标？3．应采取哪些针对性护理措施？
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第1题：
男性，41岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀，恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.3℃，脉搏118次/分钟，血压112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11×109/L，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎。
请分析：
(1)该病的处理原则是什么?
(2)应采取哪些针对性护理措施?
(3)你希望通过护理达到何种预期目标?
答案：(1)处理原则是：急诊手术治疗。
(2)针对性的护理措施为：
1)病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并作好记录。
2)减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。
3)作好急诊手术的准备：
①禁食、胃肠减压。
②遵医嘱进行药敏实验及应用抗菌药。
③完善术前其他常规准备，包括相关检查、配血和手术野备皮等。
(3)预期护理目标：
①病人腹痛缓解或控制;
②病人能及时进行急诊手术治疗。
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第2题：
患者，男性，35岁。在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次/分钟，血压125/70mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml，呈血性；脉搏110次/分钟，血压105/65mmHg，唇稍干燥。应重点观察下列哪项指标的变化A、患者体温
B、补液速度
C、T管引流量
D、腹腔引流量和色
E、呼吸频率
根据该患者的病情.应疑为A、胆道出血
B、腹腔内出血
C、胆瘘
D、呼吸困难
E、消化道出血
此时应采取的护理措施是A、立即报告医师
B、记录引流量和色
C、监测体温变化
D、妥善固定引流管
E、观察呼吸变化
该患者目前最主要的护理诊断或问题是A、疼痛
B、焦虑
C、体液过多
D、体液不足
E、活动无耐力
参考答案：问题 1 答案：D
问题 2 答案：B
问题 3 答案：A
问题 4 答案：D
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第3题：
共用题干
患者男性，35岁，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次/分钟，血压125/70mmHg，腹腔引流液l00ml。回病房1小时后腹腔引流液为2l0ml，呈血性；脉搏110次/分钟，血压105/65mmHg，唇稍干燥。该患者目前最主要的护理诊断或问题是
A:疼痛
B:焦虑
C:体液过多
D:体液不足
E:活动无耐力答案：D解析：该患者回病房后1小时内腹腔引流液为210ml，应针对患者情况，在做好常规监护的基础上，特别注意观察腹腔引流液的量、颜色和性质等，以及时判断或排除腹腔内出血。
该患者回病房后1小时内腹腔引流管引出血性液210ml，脉搏增快，血压虽然在正常范围，但已有下降，应疑有腹腔内出血。
该患者腹腔引流液量增多，为血性，应考虑腹腔内出血。对明确或怀疑腹腔内出血时，均应立即与医师联系，并配合处理或抢救。
264.患者腹腔引流液增多，脉搏增快，血压下降，口唇稍干燥等，提示体液不足。 -
第4题：
患者，男性，35岁。在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次/分钟，血压125/70mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml，呈血性；脉搏110次/分钟，血压105/65mmHg，唇稍干燥。该患者目前最主要的护理诊断或问题是
A.疼痛
B.焦虑
C.体液过多
D.体液不足
E.活动无耐力答案：D解析：1.该患者回病房后1小时内腹腔引流液为210ml，应针对患者情况，在做好常规监护的基础上，特别注意观察腹腔引流液的量、颜色和性质等，以及时判断或排除腹腔内出血。
2.该患者回病房后1小时内腹腔引流管引出血性液210ml，脉搏增快，血压虽然在正常范围，但已有下降，应疑有腹腔内出血。
3.该患者腹腔引流液量增多，为血性，应考虑腹腔内出血。对明确或怀疑腹腔内出血时，均应立即与医师联系，并配合处理或抢救。
4.患者腹腔引流液增多，脉搏增快，血压下降，口唇稍干燥等，提示体液不足。 -
第5题：
男性，50岁，脑部肿瘤切除术后1周，右下肢出现明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，活动时疼痛加重，1天前右下肢有静脉输液。 体检：体温38.6℃、脉搏104次/分钟，足背动脉搏动减弱。 临床诊断：下肢深静脉血栓形成。 请分析： 1．此病人术后出现下肢深静脉血栓可能的原因有哪些？ 2．此病人下肢深静脉血栓的类型？最适宜的治疗方法是什么？ 3．目前主要的护理诊断有哪些？
正确答案: （1）此病人曾作右下肢静脉穿刺，可导致静脉壁的损伤；术后长期卧床，血流缓慢；肿瘤病人血液处于高凝状态。
（2）该病人的右下肢深静脉血栓形成为混合型，应紧急手术治疗。
（3）目前主要的护理诊断有：①疼痛：与深静脉回流障碍或手术创作有关。②自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关。③潜在并发症：栓塞。
（4）预防外科手术后下肢深静脉血栓的措施包括：①戒烟；②低脂、多纤维膳食，多喝水；③术后早期作床上或下床活动，以促进静脉回流；④避免损伤静脉。 -
第6题：
水、电解质及酸碱失衡病人的护理病案分析： 男性，47岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。 体检：脉搏108次/分钟，血压112/88mmHg，体温波动于37.0-37.5℃。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。 实验室检查：WBC5800/mm3，中性70%，血钠140mmol/L，血清钾3.0mmol/L。 EKG检查示：T波平坦，ST段降低。 影像学检查：腹部X线平片示肠段广泛扩张，未见气液平面。 临床诊断：肠麻痹。 （1）导致肠麻痹的主要原因是什么？（2）通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？ （3）针对该病人应采取哪些针对性护理措施？
正确答案: （1）导致该病人肠麻痹的主要原因是低钾血症。依据：①血清钾低于正常值（<3.5mmol/L），心电图变化符合低钾血症；②术后体温不高，说明无感染存在；③腹部无腹膜炎体征，可排除穿孔、梗阻所导致的肠麻痹等因素。
（2）预期护理目标：①血清钾水平维持在正常范围；②病人腹部体征缓解：表现为腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门有排便和（或）排气。
（3）针对低钾血症，主要的护理措施包括：
1）加强对血清钾浓度和EKG变化的动态监测。
2）加强对病人腹部体征的观察和评估。
3）根据医嘱正确补钾。补钾原则：①尽量口服补钾；②静脉滴注补钾；③“见尿补钾”，一般以尿量超过40mL/h或500mL/d方可补钾；④补钾量：依血清钾水平，每天补钾60-80mmol；⑤补液中钾浓度一般不宜超过0.3%（氯化钾3g/L）；⑥补钾速度不宜超过80滴/min。 -
第7题：
病房学习项目的目的是为了让学生：（）
- A、有一个反思的机会并分享学习收获
- B、明确病人的护理问题和应采取的护理措施
- C、全面了解病人及其问题，并对病人所接受的护理进行评判性分析
- D、在实习期间得到一个系统的学习经历
正确答案:D -
第8题：
男性，55岁，有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右叶5cm占位，肝肾功能基本正常。 （1）该病人可能的诊断是什么？（2）应该采取何种治疗方法？（3）该病人存在哪些主要护理诊断？（4）应提供哪些主要护理措施？
正确答案: （1）原发性肝癌。
（2）应采用手术治疗。
（3）主要护理诊断/问题：①预感性悲哀。②疼痛。③营养失调：低于机体需要量。④潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。
（4）主要护理措施有：①心理支持。②有效地止痛。③改善营养状况。④观察、预防和护理并发症：包括出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿等并发症。注意维持体液平衡。 -
第9题：
护士应评价患者向预期疗效的转归情况，并根据情况定期适当修订（），以达到预期疗效。
- A、护理计划
- B、护理措施
- C、护理评估
- D、护理诊断
- E、护理目标
正确答案:A -
第10题：
病人，男性，18岁，淋雨后突发寒战、高热、咳嗽、伴胸痛1天。病人自发病以来，因疼痛而影响休息睡眠，出现心慌、气促，情绪低落。体检：体温37.51，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压115/70mmHg，急性病容，口唇发绀，右下肺叩诊语颤增强，医生诊断为肺炎。请写出该病人可能存在的护理诊断，并标出首优护理诊断。
正确答案:可能存在的护理诊断：
①急性疼痛：胸痛与炎症累及胸膜有关（首优护理诊断）
②体温过高与肺部感染有关
③气体交换障碍与肺炎致呼吸面积减少有关 -
第11题：
判断题护理措施是指护士为消除或减少护理诊断中的原因，使病人达到预期目标而拟定的护理活动。A对
B错
正确答案： 对解析： 暂无解析 -
第12题：
单选题病房学习项目的目的是为了让学生：（）A有一个反思的机会并分享学习收获
B明确病人的护理问题和应采取的护理措施
C全面了解病人及其问题，并对病人所接受的护理进行评判性分析
D在实习期间得到一个系统的学习经历
正确答案： A解析： 暂无解析 -
第13题：
女性，30岁，孕38周。因妊高征于2h前行剖宫产，手术顺利，平安返回病房休养。根据赵女士的情况，应给予( )。
A．特级护理
B．一级护理
C．二级护理
D．三级护理
E．家庭护理
正确答案：B
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第14题：
(92～94题共用题干)
制定护理措施是一个决策的过程。
92．护理措施的内涵是
A．护理活动的预期目的
B．促进病人康复的活动程序
C．达到预定目标所采取的方法
D．达到预定目标需遵循的原则
E．是护理内容的实施过程
正确答案：C护理措施是护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法。护理措施的制定是一个决策的过程。
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第15题：
共用题干
患者男性，35岁，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次/分钟，血压125/70mmHg，腹腔引流液l00ml。回病房1小时后腹腔引流液为2l0ml，呈血性；脉搏110次/分钟，血压105/65mmHg，唇稍干燥。此时应采取哪项护理措施
A:立即报告医师
B:记录引流量和色
C:监测体温变化
D:妥善固定引流管
E:观察呼吸变化答案：A解析：该患者回病房后1小时内腹腔引流液为210ml，应针对患者情况，在做好常规监护的基础上，特别注意观察腹腔引流液的量、颜色和性质等，以及时判断或排除腹腔内出血。
该患者回病房后1小时内腹腔引流管引出血性液210ml，脉搏增快，血压虽然在正常范围，但已有下降，应疑有腹腔内出血。
该患者腹腔引流液量增多，为血性，应考虑腹腔内出血。对明确或怀疑腹腔内出血时，均应立即与医师联系，并配合处理或抢救。
264.患者腹腔引流液增多，脉搏增快，血压下降，口唇稍干燥等，提示体液不足。 -
第16题：
患者，男性，35岁。在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次/分钟，血压125/70mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml，呈血性；脉搏110次/分钟，血压105/65mmHg，唇稍干燥。此时应采取的护理措施是
A.立即报告医师
B.记录引流量和色
C.监测体温变化
D.妥善固定引流管
E.观察呼吸变化答案：A解析：1.该患者回病房后1小时内腹腔引流液为210ml，应针对患者情况，在做好常规监护的基础上，特别注意观察腹腔引流液的量、颜色和性质等，以及时判断或排除腹腔内出血。
2.该患者回病房后1小时内腹腔引流管引出血性液210ml，脉搏增快，血压虽然在正常范围，但已有下降，应疑有腹腔内出血。
3.该患者腹腔引流液量增多，为血性，应考虑腹腔内出血。对明确或怀疑腹腔内出血时，均应立即与医师联系，并配合处理或抢救。
4.患者腹腔引流液增多，脉搏增快，血压下降，口唇稍干燥等，提示体液不足。 -
第17题：
男性，26岁，体重50kg，在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤头面部和双上肢，病人出现声音嘶哑，呼吸急促或困难、哮鸣音、鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。请分析： （1）应考虑该病人为何种诊断？（2）现场急救措施包括哪些？（3）该病人现可能发生哪些护理诊断/问题？（4）预期达到哪些护理目标？
正确答案: （1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深Ⅱ°烧伤。
（2）现场急救措施：①去除致伤原因；②将病人搬离现场；③放置通气管，保持呼吸道通畅；④手、足部烧伤处用冷水或冰水浸泡0.5-1小时，以助减轻疼痛和损伤程度；⑤立即用无菌敷料、干净布类覆盖裸露的创面或行简单包扎后送医院处理。
（3）该病人现可能发生的护理诊断/问题：①有窒息的危险：与头面部、呼吸道等部位烧伤有关。②体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。③皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。④自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。⑤潜在并发症：感染。
（4）预期的护理目标：①病人呼吸平稳，无气急，发绀；②病人血容量恢复，平稳渡过休克期；生命体征平稳，尿量正常；③病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合；④病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理；⑤病人未发生并发症或发生后能被及时发现和处理。 -
第18题：
男性，42岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。 体检示：体温38.3℃，脉搏118次/分钟，呼吸28次/分钟，血压112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。 实验室检查：WBC11×109/L，中性粒细胞0.83。 B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。 临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎 请分析： （1）该病的处理原则是什么？ （2）应采取哪些针对性护理措施？ （3）你希望通过护理达到何种预期目标？
正确答案: （1）处理原则是：急诊手术治疗。
（2）针对性的护理措施为：
1）病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并作好记录。
2）减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。
3）作好急诊手术的准备：①禁食、胃肠减压。②遵医嘱进行药敏实验及应用抗生素类药。③完善术前其他常规准备，包括相关检查、配血和手术野备皮等。
（3）预期护理目标：①病人腹痛缓解或控制；②病人能及时进行急诊手术治疗。 -
第19题：
慢性肾功能衰竭各期有哪些特征？护理诊断体液过多的相关因素及护理措施？
正确答案: 代偿期：
此时内生肌酐清除率（Ccr）降低，但在50ml／min以上，血肌酐在178μmol／L以下，血尿素氮在9mmol／L以下，一般无临床症状，又称肾储备功能减退期。
部分失代偿期：
Ccr每分钟25~50ml，血肌酐升高达178μmol／L（2mg／dl）以上血尿素氮达9 mmol／L （25mg／dl）以上，除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适，但在劳累、感染、血压波动或进食蛋白质过多时临床症状加重，又称氮质血症期。
肾功能衰竭期：
（1）早期Ccr每分钟10~25ml，血肌酐为221~442μmol／L，血尿素氮17.9~21.4mmol／L，大多有较明显的消比道症状及贫血症状，有轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢异常，但无明显水盐代谢紊乱，称尿毒症早期。
（2）尿毒症期：血肌酐＞442μmol／L血尿素氮＞21.4mmol／L。常出现多种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心，呕吐以及各种神经系统并发症，甚至昏迷，明显水盐代谢和酸碱平衡紊乱。
（3）终末期或尿毒症晚期：当每分钟Ccr＜10m1/min，血肌酐＞707μmol／L称终末期，也称尿毒症晚期。 体液过多相关因素与肾小球滤过率下降、水钠潴留、低蛋白血症及尿量减少有关。
护理措施：
（1）饮食护理：
病人有浮肿、血压增高时，应给予低盐、高糖、适量蛋白质、高热量.功能正常时蛋白质摄入每天1g/kg；氮质血症时应限制蛋白质摄入，忌食含有大量植物蛋白的食物，明显少尿时限制高钾食物。
（2）准确记录24h出入液量，尤其并有高血压、心功能不全和水肿者应限制水分摄入，每日应控制入水量是前一日的排出量（尿、呕吐物、大便）+500ml左右。
（3）密切观察生命体征。注意体重的变化，因为体重能精确反映体内水潴留情况，有水肿或使用利尿剂者每天测体重1次。
（4）密切观察水肿的部位、范围、程度及特点，尤其是病人有无出现胸腹水、左心衰竭、高血压脑病等并发症。
（5）按医嘱使用利尿剂 -
第20题：
患者女性，25岁，因中度甲状腺功能亢进入院，经充分术前准备后，在颈丛阻滞麻醉下行甲状腺大部切除术，手术经过顺利。术后返回病房，护士测脉搏86次/min，血压16/11kpa，引流管接负压引流瓶，流出15ml血性液体。病人发音正常，诉切口疼痛，咽喉有痰，不易咳出。 根据病人情况，病房护士提出护理诊断三项，为：①疼痛；②清理呼吸道无效；③有窒息的危险。请根据这三项护理诊断，各写出其相关因素，并作出相应的护理措施。
正确答案: （1）护理诊断：疼痛，因手术创伤所致。护理措施：安置舒适的体位，分散病人注意力。解释术后疼痛的规律，使病人合作。24h内使用杜冷丁，特别是首次进食前使用一次。
（2）护理诊断：清理呼吸道无效，由于切口疼痛，痰液粘稠所致。护理措施：做好心理护理，解除病人的思想顾虑，介绍保持呼吸道通畅的重要性；鼓励和协助病人咳出痰液。适当使用止痛剂，做好雾化吸入护理，必要时负压吸痰或气管切开。
（3）护理诊断：有窒息的危险，与术后可能有切口内出血并发症有关。护理措施：①取半卧位。②每30min测生命体征一次。③伤口引流管接负压吸引瓶，保持引流通畅，观察和记录引流量和性质。④床旁备气管切开包，拆线包，氧气等抢救物品。⑤按时正确地执行医嘱。⑥严密观察病情。如呼吸困难、紫绀、烦躁不安、颈部肿胀、伤口渗血等情况，应作出紧急处理并报告医生。 -
第21题：
护理措施是指护士为消除或减少护理诊断中的原因，使病人达到预期目标而拟定的护理活动。
正确答案:正确 -
第22题：
患者，男性，35岁。在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次／分钟，血压125／70mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml，呈血性；脉搏110次／分钟，血压105／65mmHg，唇稍干燥。 此时应采取的护理措施是（）.
- A、立即报告医师
- B、记录引流量和色
- C、监测体温变化
- D、妥善固定引流管
- E、观察呼吸变化
正确答案:C -
第23题：
单选题关于护理程序的五个步骤的描述，不正确的是（）A评估阶段：病人入院时，护士对其生理心理社会等方面的评估，目的是收集健康资料。
B护理诊断阶段：对评估获得的资料对照标准进行分析，以确认病人存在的问题，确定护理诊断。
C计划阶段：以确定的护理诊断为依据制定护理计划，并将其成文。
D实施阶段：是落实护理计划的护理活动，按计划为病人提供护理措施。
E评价阶段：护理计划实施后，将病人身体变化的结果与预期目标对照，确定目标达到的程度，不必再次评估。
正确答案： C解析： 1.护理评估：是护理程序的第一步，指收集服务对象生理、心理、社会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。
2.护理诊断：是在评估基础上确定服务对象的护理问题，列出护理诊断，以描述服务对象的健康问题。
3.护理计划：是对如何解决护理诊断涉及的健康问题做出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预期目标、制订护理措施和书写护理计划。
4.护理实施：是按照护理计划执行护理措施的过程，以达到护理的预期目标。
5.护理评价：是即将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达到与否，评定护理计划实施后的效果。必要时，应重新评估服务对象的健康状况，引入护理程序的下一个循环。