如何对患者进行压疮的综合护理？

第1题：

第2题：

第3题：

压疮患者的综合性初始评估，对如下因素进行评估十分重要（）

• A、患者
• B、患者愈合的能力
• C、出现其他压疮的风险
• D、压疮本身

正确答案:A,B,C,D

第4题：

如何防范患者压疮，发生压疮如何报告、处理？

正确答案: （1）各级护理人员均应重视压疮预防工作，落实预防压疮护理措施，并按要求分别做好护理记录。
（2）护理人员需掌握压疮的定义、压疮危险因素的评估方法、临床表现、分期、容易发生的部位、预防措施等。准确识别压疮发生的高危病人。
（3）所有新入院病人当班护士必须在2小时之内进行皮肤评估，对于病情危重、生活不能自理的患者，用《压疮发生危险计分表》进行书面评估，每位病人每班均需进行交接，根据情况记录。术后病人在不影响病情的情况下要尽可能协助其改变体位。
（4）Braden评分≤16分，发生压疮及时报告护士长，护士长24小时内上报护理部，由压疮小组成员进行会诊，积极采取护理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。难免压疮病人应及时处置。
（5）当患者转科时，需做好交接手续。

第5题：

压疮处理下列哪项正确的（）

• A、院内发生压疮不需报告护理部
• B、院外带入压疮需报告护理部
• C、压疮报告表需24小时内上报护理部
• D、病区压疮发生后24小时内口头报告护理部及造口师
• E、压疮报告表中压疮描述可不写分度

正确答案:D

第6题：

你为一位昏迷病人制定护理计划中，如何体现压疮的主要措施？

正确答案: （1）避免局部长期受压：
①应鼓励和协助病人翻身变换卧位。一般2-3小时翻身一次，最长不超过4小时，必要是1小时翻身一次。床头放置翻身记录卡、并注意翻身时不可拖、拉、推。
②根据病情可在骨隆突处和支持身体空隙处垫软枕、海绵垫。
③对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应松软适度，并注意观察局部皮肤和肢端皮肤的变化情况，以及病人反映。
（2）避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激：
①保持皮肤清洁干燥。
②不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤。
③床单位应平整无褶皱。
（3）增进局部血液循环根据情况可选用全背按摩、局部按摩或电动按摩器按摩。
（4）增进营养的摄入。在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。

第7题：

晨间护理的目的是（）

• A、保持病室和床单元整洁、美观
• B、对患者进行心理护理和卫生指导
• C、对患者进行药物治疗
• D、观察和了解病情
• E、促进患者清洁、舒适，预防压疮、肺炎等发生

正确答案:A,B,D,E

第8题：

压疮的护理正确的操作是（）。

• A、避免压疮局部继续受压
• B、长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮
• C、压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护
• D、压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料
• E、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法

正确答案:A,B,C,D,E

第9题：

第10题：

第11题：

第12题：

第13题：

第14题：

第15题：

经评估有压疮风险或已有压疮的患者，每日提供和鼓励其摄入足够的液体，进行补液该操作须与患者的（）一致

• A、合并疾病及治疗目标
• B、意愿
• C、护理目标
• D、评估结果

正确答案:A

第16题：

昏迷、瘫痪等危重患者床边交接班要交清楚：（）

• A、患者有无压疮
• B、患者基础护理完成情况
• C、患者有无压疮，基础护理完成情况，以及各种导管固定和通畅情况
• D、患者基础护理完成情况及各种导管固定和通畅情况

正确答案:C

第17题：

护理质量安全目标中规定如何“防范与减少病人压疮的发生”？

正确答案: 1、制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
2、建立病人压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。
3、针对病人压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施。

第18题：

压疮分几期？各期的临床表现及如何护理？

正确答案: 第一期瘀血红润期，局部皮肤受压或潮湿后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
护理：应加强护理措施，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄取以增强机体的抵抗力。
第二期炎性浸润期，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此期极易破溃。破溃后，可显示潮湿红润的疮面。
护理：应保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破坏的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪区表皮，然后涂消毒液，用无菌敷料包扎。
第三期浅度溃疡期，表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。
护理：应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日1～2次，每次10～15分钟。照射后以外科无菌换药法处理疮面。还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗。如内膜下有气泡，应以无菌棉球轻轻挤压使之排除，再以无菌敷料覆盖其上，1～2天更换一次，直到疮面愈合为止。
第四期坏死溃疡期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症，造成全身感染。
护理：应清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌收敛的中草药治疗。如疮面有感染时，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，1～2天更换敷料一次。还可用灭滴灵湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3％过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌。感染的疮面应定期采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，每周一次，按检查结果选用药物。对形成窦道给予引流。

第19题：

应用braden评分法对患者发生压疮的危险性进行评估，评分为分，应填写皮肤护理表格（）

• A、16
• B、18
• C、13
• D、20

正确答案:C

第20题：

发生压疮的原因是什么，如何进行观察护理？

正确答案: （1）原因：①力学因素，引起压疮最基本、最重要的因素，主要是压力、摩擦力、和剪切力。②局部经常受潮或排泄物刺激、出汗、大小便失禁等。③全身营养不良或水肿。④石膏绷带或夹板使用不当。⑤年龄因素：老年人。
（2）护理：①做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。②淤血红润期护理：去除危险因素，如增加翻身次数；避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；改善局部血液循环，采用湿热敷、红外线或紫外线照射；保护局部皮肤，应用保护贴等。③炎性浸润期加强皮肤的保护，防止发生感染。未破水防止破裂，促进水泡自行吸收；较大水泡，应在无菌操作下用注射器将泡内液体抽出，注意保留表皮，局部消毒后用无菌敷料包扎；酌情给予紫外线或红外线照射治疗或皮肤保护贴。

第21题：

第22题：

第23题：