恶性肿瘤病史采集的要点

1．澄清患者所指便秘的确切含义如排便频次、每次便量及是否费力。
2．了解起病及病程有无诱因(感染后?压力大?饮食、生活环境改变?较大生活事件?)、持续或间断，病程多久。
3．伴随症状有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血、贫血等。
4．伴发病如代谢病、内分泌病及慢性铅中毒等药物及手术史。
5．注意镇静镇痛剂、麻醉剂、抗抑郁药、抗胆碱药及钙离子通道阻滞剂等药物及分娩、盆腔手术均可对疾病有影响。

根据口腔干燥的病理、生理原因，病史采集要注重以下几点：
1.局部情况
(1)舍格伦综合征：原发性舍格伦综合征又称干燥综合征，是一种由淋巴细胞介导的外分泌腺损伤性自身免疫疾患。可有以下表现：
1)眼部表现：由于泪腺受侵，泪液分泌停止或减少，角膜及球结膜上皮破坏，引起干燥性角、结膜炎。患者眼有异物感、摩擦感或烧灼感，畏光、疼痛、视物疲劳。情绪激动或受到刺激时少泪或无泪。泪腺肿大可致睁眼困难，睑裂缩小，特别是外侧部分肿大明显，因而呈三角眼，肿大严重时可阻挡视线。
2)口腔表现：涎液分泌减少，出现口干。轻者无明显自觉症状，较重者感舌、颊及咽喉部灼热，口腔发黏，味觉异常，严重者言语、咀嚼及吞咽均困难。干性食物不易咽下，进食时需饮水。说话久时，舌运动不灵活。如患者戴有全口义齿，常影响其固位。
3)涎腺表现：涎腺肿大，以腮腺为最常见，也可伴下颌下腺、舌下腺及小涎腺肿大。多为双侧，也可单侧发生。由于涎液减少，可引起继发性逆行感染，涎腺反复肿胀，偶有压痛。少数病例在腺体内可触及结节状肿块，一个或多个，或呈单个较大肿块。
4)其他外分泌腺受累的表现：除涎腺和泪腺外，尚可有上、下呼吸道分泌腺及皮肤外分泌腺受累。①鼻腔黏膜干燥、结痂，甚至出现鼻中隔穿孔；②喉及支气管干燥，出现声音嘶哑及慢性干咳；③汗腺及皮脂腺受累则出现皮肤干燥或萎缩。
5)结缔组织疾病：可伴有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎等。
(2)涎腺炎症：多有涎腺区反复肿胀不适及与进食有关的涎腺肿胀。
(3)涎腺导管结石、狭窄等：主要临床症状为进食时颌下腺部位肿胀、疼痛。不完全阻塞患者，进食后症状很快缓解；阻塞严重者，症状可持续数小时、数天，甚至不能完全消退。有时疼痛剧烈，呈针刺样，称为"涎绞痛"，可伴同侧舌或舌尖痛，并放射至耳颞部或颈部。导管后部涎石伴发炎症时患者感觉吞咽困难。
(4)涎腺先天发育不良：多个腺体先天缺失或严重发育不全时，患者可有口干症状，并可伴有全口多数牙齿的猖獗龋。
(5)涎腺放射线照射：涎腺位于肿瘤治疗的放射野内，可致放射性口干。
(6)涎液消耗增加：长期口呼吸，口内异物，如新戴义齿的慢性刺激。
2.全身情况
(1)系统性疾患：包括脱水、水肿、糖尿病、甲状腺疾患、帕金森病、高血压、心力衰竭、贫血及尿毒症等。
(2)中枢神经系统异常：包括过度的忧虑、抑郁，紧张或兴奋；抑郁症；间脑疾患引起的肥胖、月经减少及腮腺反复肿大综合征等。
(3)老年性口干：除腺泡实质减少外，，外周刺激或向中枢传人冲动减少，可导致涎腺分泌减少。
3.药物性口干如抗高血压药物及精神病治疗药物等可影响涎腺的分泌功能。

1．呕血特点
(1)起病和病程初发或复发，首发时问，发作次数，每次持续时间。
(2)诱因饮酒，剧烈呕吐，粗糙或带刺食物，异物，激惹性药物，停用抑酸药。
(3)呕血量。
(4)性状鲜红血液，暗红血液，深咖啡色液体，淡咖啡色液体；含有血凝块、树枝样管型。
(5)注意与咯血相鉴别。
2．伴随症状
(1)腹痛病程，部位，性质，程度，持续时间及节律性；与呕血的关系。
(2)呕吐剧烈程度，与呕血关系。
(3)便血黑便，柏油样便，暗红色血便。
(4)皮肤巩膜黄染蜘蛛痣，肝掌，皮肤黏膜毛细血管扩张；皮肤黏膜出血倾向。
(5)寒战发热。
(6)应激状态。
(7)食欲不振，乏力，消瘦。
(8)腹围增大，水肿。
(9)胃型。
(10)胃灼热，反酸，吞咽疼痛；水泻。
(11)头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，尿量减少，神志模糊。
3．相关疾病及病史
(1)摄入粗糙带刺食物，食管内异物。
(2)剧烈呕吐史(食管贲门黏膜撕裂)。
(3)消化系统疾病消化性溃疡，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，出血性胃炎，反流性食管炎食管溃疡，胃癌，遗传性毛细血管扩张症。
(4)应激状态心肌梗死，脑血管病，烧伤。
(5)血液病。
(6)饮酒史。
(7)药物史非甾体类解热镇痛药。

1．发病年龄 青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。
2．胸痛部位 包括疼痛的部位及放射的部位。胸壁疾病的特点为疼痛的部位局限，局部有压痛。炎症性疾病尚伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹是成簇水疱沿肋问神经分布伴剧痛，疱不越过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、第二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加剧。食管及纵隔病变，胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。心绞痛和心肌梗死的疼痛多在心前区，与胸骨后或剑突下，疼痛常放射在左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射于左颈与面颊部，以为牙痛。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射至同侧肩部。肺尖部肿瘤(肺上沟癌、Pancoast癌)以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。
3．胸痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧及濒死感。干性(纤维素性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoat癌疼痛则呈火灼样，夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺栓塞和肺梗死亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。
4．持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。
5．影响疼痛的因素 包括发生诱因、加重与缓解因素。劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使绞痛缓解，而对心肌梗死则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药后可减轻或消失。
6．伴随症状
(1)吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎。
(2)伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞、急性左心衰竭等。
(3)伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死。

1．起病年龄青春期、青年发病常见于偏头痛、紧张性头痛。老年人发病常见于高血压头痛、颞动脉炎等。
2．头痛出现时间脑肿瘤、副鼻窦炎常发生于清晨或上午，紧张性头痛常于午后开始，丛集性头痛常在晚间发生。
3．头痛部位全头痛多见于脑肿瘤、腰穿后头痛、紧张性头痛。一侧头痛常见于偏头痛、颞动脉炎、颅内动脉瘤、耳、鼻性头痛。前头部疼痛常见于丛集性头痛、眼性头痛、三叉神经一支痛。后头部疼痛常见于蛛网膜下腔出血、紧张性头痛、枕大神经痛、后颅窝肿瘤、颈性头痛。部位不定的头痛常见于精神性头痛。
4。头痛性质偏头痛、各种原因致血管扩张性头痛多呈搏动性。紧张性头痛多感头部发紧似钳夹。颅、颈神经痛常呈电击样或放射样。蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿常呈刀割、
5．头痛持续时间颅、颈神经痛多为数秒至数分钟。偏头痛、紧张型头痛多持续2～3小时或1～2天。低颅压头痛、耳、鼻性头痛多持续数天。脑肿瘤多呈持续进行性头痛。卒中样发作且持续剧痛常见于蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿。
6．头痛诱发及加重因素咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。紧张性头痛可因精神紧张加剧。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。
7．头痛伴随症状伴呕吐者提示为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。伴眩晕者见于小脑病变、椎一基底动脉供血不足。伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。伴焦虑、失眠者见于紧张性头痛。伴神经系统局灶体征者见于脑肿瘤、硬膜下血肿、颅内动脉瘤等颅内器质性疾病。