临床情景：患者，女性，24岁，拟行左上臂皮下肿块切除术。要求：请为患者（医学模拟人）行切开、缝合的操作（切口长5cm，间断缝合3针，不做肿块切除）。考试时间：11分钟

参考答案：1．戴口罩、帽子（鼻孔、头发不外露）。2．戴无菌手套。3．局部消毒、铺巾、麻醉(1)以切口为中心从内向外行手术区域的常规消毒2～3遍，手术区域铺洞巾。(2)用2％利多卡因沿切口行局部浸润麻醉。4．切开(1)安装刀片。(2)在模具上做皮肤切开，持刀方法正确（持笔式或执弓式）；用拇指和示指在切口两侧固定皮肤，切开的手法正确（垂直下刀，水平走刀，垂直出刀）。(3)切口整齐，深度均匀。5．缝合(1)持针钳握持方法正确，持针钳夹针位置正确（于缝针的中后1/4~1/3处）。(2)缝合伤口（要求间断缝合3针）。缝合手法正确（垂直进针，沿缝针弧度挽出，不留死腔）；打结手法正确，松紧适度；剪线手法正确，线头长短适中。(3)针距、边距恰当，皮肤对合整齐。

参考答案：评分标准：（总分20分）（全过程中在任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、戴帽子、口罩、无菌手套（2分）。（一）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不处露）（1分）。（二）戴无菌手套（1分）。二、伤口处理（14分）（一）用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水刷洗伤口周围皮肤（1分）。（二）移去伤口纱布，3%双氧水及生理盐水反复清洗伤口，检查伤口（2分）。（三）脱手套、洗手，并消毒自己手臂（口述）（1分）。（四）伤口周围皮肤消毒2～3遍，铺洞巾（1分）。（五）穿手术衣（口述），戴无菌手套（1分）。（六）用2%利多卡因沿伤口行局部浸润麻醉（1分）。（七）清理伤口：修剪可能存在的组织碎片、创缘皮肤，去除可能存在的异物及失活组织（2分），3%双氧水及生理盐水再次冲洗伤口（1分）。（八）缝合伤口（间断缝合皮肤，2针以上）（2分）。（九）缝合后伤口处理：用消毒棉球将伤口周围皮肤消毒后（1分），无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定（1分）。三、提问（2分）（一）伤口处理结束后，如何预防破伤风感染（1分）？答：主要方法是注射破伤风抗毒素。（二）开放性损伤的伤口具备什么条件可争取清创后一期缝合（1分）？答：1通常伤口6～8小时以内者；2.伤口污染较轻，不超过12小时者；3.头面部的伤口，一般在伤后24～48小时以内者。四、职业素质（2分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者清创的目的，取得患者的配合，消除焦虑紧张情绪，操作时动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。

参考答案：评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、操作前准备（2分）（一）体位：患者取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部（1分）。（二）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。二、穿刺选择（2分）选择穿刺点并在体表定位（一般以第3～4腰椎棘突间隙为穿刺点，即髂后上棘连线与后正中线的交会处，有时也可上移或下移一个腰椎间隙）。三、消毒、铺巾、局麻（4分）（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴无菌手套（1分）。（三）铺洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉（2分）。四、腰椎穿刺（8分）（一）用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部或针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入（2分）。（二）当感到穿刺阻力突然消失（即针头穿过靭带与硬脊膜），此时将针芯慢慢抽出，见有脑脊液流出（1分）。（三）测压与放液：接测压管测量压力并记录（2分）。撤去测压管，用试管收集适量脑脊液送检（1分）。（四）收集脑脊液后将针芯插入，缓慢拔出穿刺针，穿刺点消毒，覆盖无菌纱布，按压穿刺点，用胶布固定（1分）。（五）操作结束后嘱患者去枕平卧4～6小时（1分）。五、提问（2分）（一）腰椎穿刺后为什么要去枕平卧（1分）？答：为了避免低颅压头痛。（二）腰椎穿刺术的禁忌证有哪些（1分）？答：腰椎穿刺术的禁忌证包括疑有颅内高压、颅后窝有占位性病变、休克、濒危状态、穿刺部位有炎证（答出1项得0.5分，答出4项即可）。六、职业素质（一）操作前能以和蔼的态度告知患者腰椎穿刺的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。

参考答案：1．操作前准备(1)戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），手术刷手（口述）。(2)以预定切口为中心从内向外行手术区域的常规消毒3遍，范围正确，手术区铺洞巾。(3)戴无菌手套。(4)选择合适的手术刀片、三角针、缝线。2．切开、缝合操作过程(1)用2%利多卡因行局部浸润麻醉。(2)安装刀片正确。(3)用拇指和示指在切口两侧固定皮肤。在模具上作皮肤切开，执刀方法正确。切开的手法正确（垂直下刀，水平走刀，垂直出刀）。(4)切口长度适中，切口整齐，深度均匀。(5)缝合前先用70%酒精棉球消毒切口旁皮肤，一手持有齿镊，另一手持持针钳，握持方法正确，持针钳夹针位置正确（于缝针的中后1/3~1/4处）。(6)缝合切口：缝合手法正确（垂直进针，沿缝针弧度挽出），不留死腔；打结手法正确，松紧适度，剪线手法正确，线头长短适中。(7)针距、边距恰当，皮肤对合整齐。3．提问①皮肤切开时，为什么术者常常绷紧皮肤？答：为了固定皮肤，这样切口可以更加整齐。②腹腔内丝线结扎后，剪线线头应保留多长？答：丝线线头应保留2mm。4．职业素质①操作前能以和蔼的态度告知患者手术的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项。②着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

参考答案：评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、标准正确的穿刺点及体位（2分）（一）选择常用的穿刺占（任选1个）（1分）髂后上棘穿刺点（患者取侧卧位，取髂后上棘突出的部位）髂前上棘撮刺点（患者仰卧位，髂前上棘，取骨而较宽、平处）胸骨穿刺点（胸骨中线第2肋间水平）。（二）根据选择的穿刺点嘱患者取相应体位，并在体表标记穿刺点（1分）。二、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）三、消毒、铺巾、局麻（4分）（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴无菌手套（1分）。（三）铺洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉（2分）。四、穿刺操作（9分）（一）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位（1分）。（二）以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓慢钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，提示穿刺成功（2分）。（三）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸0.1～0.2ml骨髓液（2分）。（四）将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作骨髓推片2张（待骨髓穿刺操作结束后补做）（2分）。（五）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定（2分）。五、提问（2分）（一）骨髓穿刺部位有哪些（1分）？答：穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨（答出1项得0.5分，答出2项即可）。（二）骨髓培养时，需抽取多少骨髓标本（1分）？答：骨髓培养时，骨髓邮邮量以1～2ml为宜。六、职业素质（一）操作前能以和蔼的态度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。