病史采集简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

参考答案：初步诊断：可能为尿崩症。（总分15分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中2项得8分）①每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿。（3分）②尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。（2分）③有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状。（2分）④大便、睡眠、体重改变。（1分）2．诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，做过哪些检查。（1分）②治疗情况如何。（1分）（二）相关病史（3分）1．有无药物过敏史。（1分）2．与该病有关的其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史。（2分）（三）问诊技巧（2分）(1)条理性强、能抓住重点。（1分）(2)能够围绕病情询问。（1分）

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、体位突然改变。②腹胀：程度，加重或缓解因素。是否停止排气、排便。③呕吐：次数，呕吐物的性状和量，与进食的关系，有无胆汁，有无粪臭味。④伴随症状：有无发热、头晕、乏力，有无腹痛、腹泻、黏液血便，有无大便习惯改变。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：腹部X线平片、腹部B超或CT、粪常规及隐血、肿瘤标志物。②治疗情况：有无胃肠减压和输液治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无腹部手术史。有无肿瘤家族史。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

参考答案：初步诊断：尿路结石。（总分15分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）①疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？），有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛。（3分）②发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等。（3分）③饮食、睡眠、二便、体重变化情况。（2分）2．诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，做过哪些检查。（1分）②有无治疗，治疗的情况及效果如何。（1分）（二）相关病史（3分）1．有无药物过敏史。（1分）2．既往有无类似发作及腹部手术史。（1分）3．有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难。（1分）（三）问诊技巧（2分）(1)条理性强、能抓住重点。（1分）(2)能够围绕病情询问。（0.5分）(3)问诊的语言恰当。（0.5分）

参考答案：初步诊断：冠心病，心绞痛（不计分）。总分15分。（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。（3分）②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。（2分）③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。（2分）④饮食、二便、睡眠、体重变化情况。（1分）2．诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查。（1分）②用过何种药物及其他治疗，效果如何。（1分）（二）相关病史（3分）1．药物过敏史。（1分）2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。（2分）（三）问诊技巧（2分）(1)条理性强、能抓住重点。（1分）(2)能够围绕病情询问。（0.5分）(3)问诊的语言恰当。（0.5分）

正确答案：初步诊断：可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①呕吐时间、次数及与腹胀关系呕吐物的性质、气味和容量 ②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等) ③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况 (2)诊疗经过 ①上消化道造影胃镜检查结果 ②内科治疗情况 2．相关病史 (1)有无胃、肝、胆病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断：可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量 ②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等) ③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况 (2)诊疗经过 ①上消化道造影，胃镜检查结果 ②内科治疗情况 2．相关病史 (1)有无胃、肝、胆病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问