病历书写用语的基本要求?

第1题：

第2题：

试述病历书写基本要求。

正确答案: 病历书写的基本要求如下：(1)病历书写必须具备三性：①真实性，如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法；②系统性，主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征；③完整性，各项资料均需按序收集。(2)必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救患者应及时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。(3)符合统一规格。(4)文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或国际惯例格式书写，不得自行滥造。(5)病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。

第3题：

简述病历书写文字的基本要求。

正确答案: 除病案首页的过敏物名称及上级医师阅改病历处用红色墨水笔外，其他病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第4题：

通过多途径关联提高病历书写的内涵质量不包括（）

• A、以模版制作控制病历书写过程及内容
• B、诊断与病历书写内容可以不相关联
• C、临床检查及发现与医嘱限制
• D、与医嘱相关联控病历书写项目及内容

正确答案:B

第5题：

关于病历书写中日期与时间的书写要求下列哪一项是错误的（）。

• A、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
• B、病历书写一律使用阿拉伯数字书写时间
• C、采用12小时制记录
• D、采用24小时制记录

正确答案:C

第6题：

护理病历书写的根本要求有（）。

• A、护理病历均可采用表格式进行书写
• B、护理病历可以使用钢笔、水笔、和圆珠笔进行记录
• C、护理病历不允许改动
• D、进修护士无权书写护理病历
• E、护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记病历

正确答案:A,E

第7题：

书写病历下列哪项不是基本要求（）

• A、内容真实
• B、实验检查齐全
• C、格式规范
• D、描述精练
• E、填写全面

正确答案:B

第8题：

第9题：

第10题：

第11题：

第12题：

第13题：

第14题：

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，不得进行复制。

正确答案:错误

第15题：

病历书写的基本要求包括（）

• A、真实
• B、完整
• C、科学性强
• D、字迹清楚
• E、重点突出

正确答案:A,B,C,D,E

第16题：

所有电子病历的格式及内容制定时，所需要依照的文件不包括（）

• A、《医疗机构病历管理规定》
• B、《病历书写基本规范》
• C、《电子病历基本规范（试行）》
• D、《电子病历书写全规划》

正确答案:D

第17题：

简述病历及病历书写的含义。

正确答案: 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第18题：

病历书写必须用（）墨水钢笔书写。

正确答案:蓝黑色

第19题：

第20题：

第21题：

第22题：

第23题：