先兆流产概述

1．病史：停经史、反复流产史、早孕反应、阴道出血及腹痛情况。
2．查体：患者的一般情况较好。消毒条件下轻柔妇科检查可见宫颈口未开，胎膜未破，无妊娠物堵塞宫颈口；子宫大小与停经周数相符。
3．辅助检查：B超可见宫内妊娠囊，可探及胎心搏动、胎动等。尿妊娠试验阳性。血清HCG及P有助于协助判断本病的预后。

先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血和(或)下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宫大小与停经周数相符者；早期先兆流产的临床表现常为停经后有早孕反应，以后出现阴道少量流血，或时下时止，或淋漓不断，色红，持续数日或数周，无腹痛或有轻微下腹胀痛、腰痛及下腹坠胀感。先兆流产经休息及治疗，病情好转，可以继续妊娠；经治疗病情无好转，出血量多，腰腹痛加重，可发展成难免流产。
【病因病理】
1．病因
(1)遗传因素 染色体异常的胚胎有50％～60％发生早期自然流产。染色体异常可表现为数目异常或结构异常，如三体、X单体、三倍体、染色体断裂、缺失、易位等。染色体异常的胚胎即使少数发育成胎儿，出生后也会出现某些功能缺陷或合并畸形。如发生流产，表现为胚胎退化或仅为一空囊，称为孕卵枯萎。
(2)母体因素
1)全身性疾病：孕妇患传染病(如天花、麻疹、猩红热、伤寒、白喉、疟疾等)、全身性感染、细菌毒素和病毒(如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)感染，可通过胎盘进入胎儿血液循环，使胎儿死亡导致流产；孕妇患严重贫血、心力衰竭、高血压、慢性肾炎等疾病，都可因危害胎儿、影响胎盘功能而导致流产。
2)生殖器官疾病：子宫畸形(如双角子宫、纵隔子宫、子宫发育不良等)、盆腔肿瘤(子宫肌瘤、卵巢肿瘤等)，均可影响胚胎的着床和生长发育而导致流产。宫颈内口松弛或宫颈重度裂伤可导致胎膜早破而发生晚期流产。
3)内分泌失调：如黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、糖尿病等，均可导致流产。
4)创伤刺激：严重休克、子宫创伤(手术、外伤、性交过度)、精神创伤(过度紧张、焦虑、忧伤等)，均可刺激子宫收缩而引起流产。
5)不良习惯：过量饮酒、吸烟、饮咖啡及吸毒等，均可引起流产。
(3)免疫因素 胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母体妊娠后，双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎排斥而致流产。相关的免疫因素有父方的组织相容性抗原(HLA)、胎儿抗原、血型抗原(ABO及Rh)、孕期母体封闭抗体不足、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足、抗精子抗体、孕妇抗心磷脂抗体产生过多等。
(4)环境因素 影响生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产。
2．病理 由于流产发生的时期不同，其病理过程也不一样。流产的病理变化多数是胚胎先死亡，然后底蜕膜出血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血，已分离的胚胎组织犹如异物刺激子宫，使之收缩而被排出。妊娠8周前，胎盘绒毛发育不成熟，与蜕膜附着不牢固，因此，妊娠产物常可全部自行排净，出血不多。妊娠8～12周时，绒毛已深入蜕膜层，妊娠物分离常不完整，部分组织残留宫腔影响宫缩，而出血较多。妊娠12周后，胎盘已形成，流产过程与足月分娩时相同。若胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围，形成血样胎块，可引起出血不止。
【临床表现】
1．症状 妊娠出现少量阴道流血或(和)下腹疼痛，妊娠物尚未排出；早期先兆流产的临床表现常为停经后有早孕反应，以后出现阴道少量流血，或时下时止，或淋漓不断，色红，持续数日或数周，无腹痛或有轻微下腹胀痛、腰痛及下腹坠胀感。
2．体征 妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。
【实验室及其他检查】
1．绒毛膜促性腺激素(HCG)测定 近年临床多采用早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有实际价值。对流产的预后评价，可选用放射免疫法定量测定患者血中β-HCG。
2．生殖激素测定 主要测定血黄体酮值，可协助判断先兆流产的预后。
3．B超检查 对确定流产类型及鉴别诊断具有重要价值。可根据子宫内有无胚囊、有无胎动、胎心反射等，以确定胚胎或胎儿存活与否、排出与否、有无残留或稽留等。宫颈内口松弛时，B超检查可显示宫颈内口较宽，若宽于19mm，又有晚期流产史，诊断即可明确。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据患者有停经、早孕反应或反复流产史，有阴道流血或伴腹痛，结合必要的检查手段即可诊断流产。但如遇疑难及复杂病例，尚需做上述实验室检查协助诊断。
2．鉴别诊断
(1)流产不同类型的鉴别要点 确定流产后，还应确定流产的临床类型。①若阴道流血量少，或伴阵发性腹痛、腰酸下坠，宫颈口未开者，多为胎漏、胎动不安(先兆流产)；②阴道流血量多，色红，腰酸腹痛阵发性加剧或出现阴道流水，宫颈口已扩张者，势属难留者，为胎堕难留(难免流产)；③伴有部分胚胎组织排出者，则为胎堕不全(不全流产)；④若曾有先兆流产，后再次出血，则要注意胎死不下(稽留流产)的可能。
(2)疾病鉴别
1)异位妊娠：有腹痛、停经、不规则阴道流血症状，妇科检查宫颈有举痛，附件可触及包块，压痛，B超检查宫内无胚胎，宫外有包块或孕囊，尿妊娠试验阳性，后穹隆穿刺抽出不凝血。
2)葡萄胎：闭经后阴道出现不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫大于孕周，血HCG检查明显升高，B超检查不见胎体及胎盘的反射图像，只见雪花样影像称为"落雪状"改变。
3)功能失调性子宫出血：可引起阴道不规则流血，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，B超检查无宫内外妊娠迹象。
4)子宫肌瘤：子宫增大可不均匀，且子宫硬，一般无停经史，无早孕反应，尿妊娠试验阴性，可借助血HCG和B超检查即可鉴别。
【治疗】
1．卧床休息，避免体力劳动。禁止性生活，避免阴道检查。
2．黄体功能不全的患者，黄体酮肌注每日或隔日1次，每次10～20mg；绒毛膜促性腺激素肌肉注射，隔日1次，每次3000U；也可口服维生素E保胎治疗。甲状腺功能低下者，可口服小剂量甲状腺片。对精神紧张者，必要时给予少量对胎儿无影响的镇静剂。
3．经治疗症状不见缓解或反而加重者，有胚胎发育异常的可能，需进行B超及β-HCG测定，根据胚胎情况，给予相应处理。

①流产是胎儿及胎盘组织排出体外。若部分胎盘或整个胎盘仍留置在官腔内，称为不全流产。由于宫腔内有部分妊娠物残留，子宫不能很好地收缩，阴道出血较多，时间较长，易引起宫内感染。②先兆流产是指妊娠物尚留在宫腔内，但出现临产的临床症状。难免流产是先兆流产的继续，妊娠难以持续，有流产的临床过程。完全流产是指妊娠物短时间内完全排出宫腔外。这三种流产都不易发生宫内感染。③稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡，仍滞留官腔内未及时自然排出，易发生DIC。