上消化道出血时，一旦出现呕血，提示胃内贮积的血量在（ ）。A．5～20 ml以上B．50～70 ml以上C．250～300 ml以上D．500～800 ml以上E．800～1 000 ml以上

考点：1．上消化道大出血系指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血。一般指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量丢失20％以上。如有呕血、黑便而无周围循环衰竭者称为显性失血；仅表现为大便隐血试验阳性，而无其他表现者，称为隐性出血。2．病因①上胃肠道疾病：食管疾病、胃、十二指肠疾病、空肠疾病。②门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂，肝硬化所致门静脉阻塞、肝静脉阻塞。③上胃肠道邻近器官或组织疾病：胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、动脉瘤破入食管、胃、十二指肠、纵隔肿瘤或脓肿破入食管。④全身性疾病：血液病、急性感染、尿毒症、应激性溃疡、血管疾病、结缔组织疾病。3．临床表现：呕血与黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症（肠源性氮质血症、肾前性氮质血症、肾性氮质血症）、发热、对消化性溃疡疼痛及肝硬化功能的影响（溃疡疼痛减轻或消失、肝硬化可诱发或加重肝功能衰竭）。4．出血量的估计：上消化道出血量达到10ml/d时隐血试验阳性；50～100ml以上可表现黑便；胃内积血达250～300ml可引起呕血。急性大出血时，首先出现的临床表现是口渴、心动过速，其次是血压下降，而红细胞总数和血红蛋白下降较迟，所以不能只根据血压及血象判断病情。成人大出血征象：患者须卧床才不感头晕，心率＞120次／分，收缩压＜80mmHg或较基础血压降低25％以上，血红蛋白＜70g/L。5．判断出血持续：①反复呕血或黑便次数增多；②周围循环衰竭的表现经治疗未明显改善或暂好转后又有波动，中心静脉压不稳定；③RBC、Hb、血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下血BUN持续或再次升高。6．治疗①一般治疗：平卧位休息，头侧位。吸氧、禁食、镇静，监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，定期复查指标，可行心电监护。②补充血容量：紧急输血指征：①患者改变体位后出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压＜90mmHg（或较基础压下降25％）；③血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25％。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应注意输入新鲜血且输血量适中，以避免门静脉压力增高导致再出血或诱发肝性脑病。③止血措施a．食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：药物止血[垂体后叶素、生长抑素14肽（施他宁）、8肽生长抑素同类物奥曲肽]、气囊压迫止血、内镜治疗、经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流术(TIPS)、手术治疗。b．非静脉曲张破裂大出血的止血措施最常见于消化性溃疡：提高胃内pH(H受体拮抗剂、质子泵抑制剂)、局部止血（冰盐水洗胃、胃内注入去甲肾上腺素溶液）、内镜下止血、手术治疗。