患者，男，40岁。乙肝病史10年，近2个月右上腹胀痛加重。检查：面部有蜘蛛痣，右上腹压痛，肝肋缘下3cm，质硬，ALT40U/L，HBsAg(+)，AFP500μg/L。应首先考虑的是A、慢性乙肝活动期B、乙肝合并肝硬化C、乙肝合并胆囊炎D、原发性肝癌E、继发性肝癌

患者中年男性，乙肝病史，面部有蜘蛛痣，HbsAg阳性，提示肝脏病变，且AFP500μg/L，考虑原发性肝癌（D对）。慢性乙肝活动期（A错）、乙肝合并肝硬化（B错）、乙肝合并胆囊炎（C错）AFP不会超过400。患者无其他部位肿瘤病史，故不会是继发性肝癌（E错）。

患者有10年乙肝病史，且HBsAg(+)；体检发现蜘蛛痣、右上腹压痛、肝大、质硬，为肝硬化表现；查AFP升高，故首先考虑为乙肝一肝硬化一原发性肝癌这三阶梯，目前已达第三段，故本题选择C项，而非A、B项。HBV是我国原发性肝癌的重要致病因素之一。需要指出的是，AFP诊断肝细胞癌的标准应为：AFP＞500ug/L持续4周，或＞200ug/L持续8周。C、E项与该病例无关。

患者肝炎病时，出现肝硬化，且AFP升高，符合肝癌的特征。