病历摘要：患者女性，35岁，工人，因昏迷1小时而就诊。患者1小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现患者服药后5分钟左右出现腹痛、恶心，伴呕吐1次，呕吐物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清，呼之不应，急送来就诊，同时有大小便失禁，出汗多。既往体健，无心脏病、高血压、肝肾疾病、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无异常。查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，BP110/80mmHg。被动体位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，浅表淋巴结未扪及肿大，

分析步骤：
1．诊断及诊断依据本例初步印象是：急性有机磷农药中毒。其诊断依据是：
(1)病史中突然起病，呕吐物有明显大蒜臭味是该中毒的特点，患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多汗等中毒症状，并迅速神志不清。无其他引起昏迷的疾病史。
(2)查体发现肌颤，瞳孔明显缩小，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音及心率慢等毒蕈碱样和烟碱样表现。
2．鉴别诊断
(1)全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷　应有相应疾病史和实验室检查异常。
(2)其他急性中毒如安眠药中毒和一氧化碳中毒等　应有服用安眠药或吸入一氧化碳病史及相应的临床表现和实验室检查特点。
(3)脑血管病　有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。
3．进一步检查
(1)血清胆碱酯酶活力测定　可见活力明显减低。
(2)血气分析　可见低氧血症。
(3)肝肾功能、血糖、血电解质测定　有助于鉴别诊断。
4．治疗原则
(1)洗胃、导泻以清除体内毒物。
(2)特效解毒剂　阿托品和解磷定的应用。
(3)对症支持治疗。

分析参考：（共22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断：急性有机磷农药中毒。
(2)诊断依据
①呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清。
②查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。
③无其他引起昏迷的疾病史。
2．鉴别诊断（6分）
(1)全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。
(2)其他急性中毒：安眠药等中毒。
(3)脑血管病。
3．进一步检查（4分）
(1)血胆碱酯酶活力测定。
(2)血气分析。
(3)肝肾功能、血糖、血电解质。
4．治疗原则（4分）
(1)迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。
(2)特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定等；抗胆碱药：阿托品。
(3)对症治疗：包括维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅，氧疗，必要时人工呼吸机等。

本例患者最可能是急性脑出血引起的昏迷，病史采集内容如下：
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)昏迷前症状(如头痛)，昏迷起病方式(突然发生)，昏迷伴随症状(如呕吐等)，四肢自主运动和肌张力如何，以便了解昏迷特点。
2)有无四肢抽搐、大小便失禁和咬破舌，有无服镇静药或毒物，以利于鉴别诊断。
(2)诊疗经过
1)发病后是否请急救中心看过。
2)曾做过哪些治疗。
2．相关病史
(1)药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史既往有无类似发作。既往高血压动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病和神经衰弱病史。个人吸烟和饮酒史。

分析步骤： 1．诊断及诊断依据本例初步印象是：急性有机磷农药中毒。其诊断依据是：
(1)病史中突然起病，呕吐物有明显大蒜臭味是该中毒的特点，患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多汗等中毒症状，并迅速神志不清。无其他引起昏迷的疾病史。
(2)查体发现肌颤，瞳孔明显缩小，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音及心率慢等毒蕈碱样和烟碱样表现。
2．鉴别诊断
(1)全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷应有相应疾病史和实验室检查异常。
(2)其他急性中毒如安眠药中毒和一氧化碳中毒等应有服用安眠药或吸入一氧化碳病史及相应的临床表现和实验室检查特点。
(3)脑血管病有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。
3．进一步检查
(1)血清胆碱酯酶活力测定可见活力明显减低。
(2)血气分析可见低氧血症。
(3)肝肾功能、血糖、血电解质测定有助于
鉴别诊断。
4．治疗原则
(1)洗胃、导泻以清除体内毒物。
(2)特效解毒剂阿托品和解磷定的应用。
(3)对症支持治疗。