患者男性，42岁，有慢性粒细胞白血病病史2年，服用马利兰治疗效果较好。近期出现乏力，低热，鼻衄。检查：脾大肋缘下6 Cm，血红蛋白70 g/L，外周血原始粒细胞比例大于20%。应首先考虑的是（ ）。A．急性溶血B．骨髓抑制C．慢粒急变D．脾功能亢进E．合并肺结核

(答案：B)此慢粒病人已2年半，治疗尚好，近期病情加重，除有一般乏力、低热、盗汗外，有出血症状即鼻出血、脾肿大和中度贫血，这些都提示慢粒加重，首先考虑慢粒急变，确诊还要看外周血和骨髓中原始细胞数。其余四项诊断均依据不足。

[考点评析]
1．慢性粒细胞性白血病属中医“积聚”、“虚劳”等范畴，由于脏腑亏虚，外感六淫、内伤七情等引起气血功能紊乱，脏腑功能失调所致，本病为气血痰食邪毒相互搏结而成。西医认为本病发病原因尚未完全明了，是物理、化学、生物、遗传等多因素疾患。电离辐射及苯导致慢粒发生比较肯定。
2．临床表现：①全身症状：乏力、低热、多汗、消瘦等。部分有左上腹沉重、纳减。后期常有贫血及出血倾向。②脾脏、肝脏和淋巴结肿大。②骨骼：约 75%有胸骨下部压痛。其他如胫骨、肋骨及各大关节亦有压痛。④眼底变化：可有视网膜及视神经乳头水肿及眼底出血、渗出等。⑤其他：女性闭经或阴道出血；男性阴茎异常勃起。个别眼眶、头颅及乳房等出现无痛性肿块。
3．常用检查：
①血液：慢粒以白细胞数极度增高为特征。早期红细胞及血红蛋白可有轻度至中度减少；血小板大多正常，1/3病例增高。②骨髓：骨髓中各系细胞极度增生，其中以粒系为主。③染色体检查：绝大部分病人的粒细胞中有一种称为ph'染色体。④血液生化：血清维生素B12结合力及浓度具有特征性增高，幅度与白细胞增多程度成正相关。⑤中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)测定：多数降低和缺如，完全缓解时可恢复正常，15%病人在急变期正常或增高。
4．诊断要点：①临床有低热、乏力、多汗、消瘦、胸骨压痛、鼻衄、齿龈出血或女性月经过多、贫血等。②脾肿大及进行性巨脾，肝脏及淋巴结肿大。③血液学检查白细胞数显著增高。④骨髓象符合慢粒的改变。
5．辨证论治：
①阴血亏虚证：治宜滋阴补血。方用补肝汤加减。
②瘀血内阻证：治宜活血化瘀，方用膈下逐瘀汤加减。
③气血两虚证：治宜补益气血，方用八珍汤加减。
6．西医治疗原则：如没有明显临床症状，白细胞数在100×109/L，以下者无需立刻化疗。当病情加重或白细胞计数超过200×109/L时应积极治疗。
①化疗：马利兰、羟基脲、靛玉红等。
②放疗：脾区深度X线照射。
③脾切除。
④骨髓移植。
⑤高尿酸血症的防治。
⑥慢粒急变的治疗。

此慢粒病人已2年半，治疗尚好，近期病情加重，除有一般乏力、低热、盗汗外，有出血症状即鼻出血、脾肿大和中度贫血，这些都提示慢粒加重，首先考虑慢粒急变，确诊还要看外周血和骨髓中原始细胞数。其余四项诊断均依据不足。