患者,女,15岁。浮肿3月余,下肢为甚,按之凹陷不易恢复,心悸,气促,腰部冷痛,尿少,四肢冷,舌质淡胖,苔白,脉沉。其证候是A、湿毒侵浮B、湿热壅盛C、脾阳虚衰D、水湿浸渍E、肾气衰微

题中患者水肿为主，面浮肢肿，诊断为水肿，腰以下甚，按之凹陷不起，故为阴水。腰部冷痛，尿少，四肢冷等为肾阳虚衰，水寒内聚所致，皆为肾阳虚衰证的表现（E对）。脾阳虚衰之水肿的临床表现主要为身肿日久，腰以下甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华等（A错）。水湿浸渍之水肿的临床表现主要为全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重胸闷，纳呆，泛恶等（B错）。湿毒浸淫之水肿的临床表现主要为眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂等（C错）。湿热壅盛之水肿的临床表现主要为遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结等（D错）。

纳减便溏，面色萎黄，神倦乏力，为脾虚之表现。非肾虚表现，排除E。辨证属虚证，非实证，排除A、B、D。故本题选C。

据题干所示脉症，患者病证辨证为水肿阴水肾阳衰微证。腰部冷痛、尿少、四肢冷为辨证要点。应注意与阴水脾阳虚衰证相鉴别。

中阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起。阳不化气，则水湿不行而小便短少。舌淡，苔白腻，脉沉均是脾阳虚衰，水湿内聚之证。

腰膝以下，肾气主之，肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚，故见下肢肿甚，按之凹陷不易恢复；水气上凌心肺，故心悸，气促；腰为肾之府，肾虚而水气内盛，故腰痛酸重；肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化不行，故尿少；肾阳亏虚，命门火衰，不能温阳，故四肢冷；舌质淡胖，苔白，脉沉均为阳气虚衰，水湿内盛之候。故辩证为水肿阴水之肾气衰微证（E对）。湿毒浸淫证以眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热等症为特征（A错）。湿热壅盛证以遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结等症为特征（B错）。脾阳虚衰证以身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少等症为特征（C错）。水湿浸渍证以全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶等症为特征（D错）。

中阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥．故身肿．腰以下为甚，按之凹陷不起。阳不化气，则水湿不行而小便短少。舌淡，苔白腻，脉沉均是脾阳虚衰，水湿内聚之证。

考点：1．辨证论治①风水相搏证。主症：眼睑浮肿显著，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，伴有风寒或风热表证。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风散寒祛风；风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根清热利咽，解毒散结；汗出恶风，卫阳已虚，用防己黄芪汤加减，以助卫行水；表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。②湿毒浸淫证。主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。③水湿浸渍证。主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，起病缓慢，病程较长。治法：健脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。若外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘；面肿、胸满、不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；湿困中焦，脘腹胀满者，加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。④湿热壅盛证。主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，苔黄腻。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。若大便不通者，可合己椒苈黄丸；喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮；化燥伤阴用猪苓汤滋阴利水；若湿热之邪下注膀胱，可酌加凉血止血之品。⑤脾阳虚衰证。主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，纳呆便溏，神倦肢冷。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。若气虚甚者，加人参、黄芪健脾益气；小便短少，加桂枝、泽泻以助膀胱气化而行水，⑥肾阳衰微证。主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，腰部酸重冷痛，四肢厥冷。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元；面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳，用右归丸加减。肾阴虚为主方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。如虚实夹杂，本虚标实以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。⑦瘀水互结证。主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，皮肤瘀斑，舌紫暗等瘀血征象。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散加减。若血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰逐瘀泻肺。脾肾亏虚合用济生肾气丸。对气虚、阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。2．水肿应用攻逐法的原则：攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》"去宛陈莝"之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者。使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。

2.脾主四肢、主运化水湿，脾阳虚衰则会导致水肿缠绵难愈、腰以下肿甚、按之凹陷不起、畏寒肢冷；风为阳邪，善行数变，所以风水泛滥可导致眼睑水肿继则四肢及全身皆肿、来势迅速。

脾阳不足，气不化水，故浮肿，水湿下聚，故下肢为甚，按之凹陷。水气上凌心肺，故心悸，气促。腰为肾府，故腰部冷痛。阳气衰微，故出现尿少，四肢冷，舌质淡胖，苔白，脉沉。故选C。考点：水肿脾阳虚衰型的表现