患者男，35岁。左季肋部外伤，伴左上腹持续性疼痛6小时，呼吸时左肩部疼痛；体检：腹平软，左上腹固定压痛，无反跳痛。最大可能是A.腹壁挫伤B.胰腺损伤C.脾包膜下血肿D.空腔脏器损伤E.后腹膜血肿

分析：
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①脾破裂，腹腔内出血。
②肋骨骨折。
(2)诊断依据
①左季肋部外伤史。
②胸片证实肋骨骨折。
③腹痛遍及全腹，伴有失血症状。
④有全腹压痛，移动性浊音、左上腹反跳痛等腹腔内出血的体征。
⑤血红蛋白低于正常、白细胞计数正常。
2．鉴别诊断(5分)
①单纯肋骨骨折及软组织挫伤。
②其他腹腔脏器损伤，如肝、小肠。
③血胸。
3．进一步检查(4分)
①腹部B超或CT，有无肝脾破裂及血肿块。
②腹部平片，有无膈下游离气体。
③胸片，了解肋骨情况，有无胸腔积液。
④腹腔穿刺，有无积液。
4．治疗原则(3分)
①严密观察病情，注意生命体征，必要时输血。
②剖腹探查，如脾切除术，若条件允许可行脾修补或脾部分切除术。

分析步骤：
1．诊断及诊断依据初步诊断是①脾破裂，腹腔内出血；②肋骨骨折。其诊断依据是：
(1)左季肋部外伤史，撞击较重，相当于脾脏部位，有淤血斑。
(2)胸片证实有左侧肋骨骨折，而易伤及其深部的脾脏。
(3)腹痛遍及全腹，伴有头晕、心悸、口渴、烦躁等失血性休克的早期表现。
(4)有全腹压痛、反跳痛和可疑移动性浊音等腹腔内出血的体征。
2．鉴别诊断与本病有类似表现的胸、腹部闭合性损伤应鉴别的有：
(1)单纯肋骨骨折及胸腹壁软组织挫伤。
(2)其他腹腔脏器损伤如实质性脏器损伤——肝；空腔脏器损伤——小肠，甚或胃、结肠等。
(3)胸壁或胸腔内血管损伤导致的血胸等。
3．进一步检查根据上述初步诊断与鉴别诊断，尚应进行下述检查：
(1)腹部B超检查以了解肝、脾形态，有无损伤及腹腔内有无血液或血肿块及其位置等。
(2)腹部平片观察有无膈下游离气体，与空腔脏器损伤相鉴别。
(3)胸部平片了解肋骨骨折情况，并检查有无胸腔积液。
(4)腹腔穿刺若抽出不凝血液，可协助确诊。
4．治疗原则
(1)严密观察病情，复查血红蛋白、脉搏和血压，作好术前准备，必要时输血。
(2)由于本例患者已有休克前期表现多需手术、开腹探查、行脾切除术。患者较年轻，条件许可时可试行脾裂口缝合或脾部分切除术。

分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
①脾破裂，腹腔内出血。
②肋骨骨折。
（2）诊断依据
①左季肋部外伤史。
②胸片证实肋骨骨折。
③腹痛遍及全腹，伴有失血症状。
④有全腹压痛，移动性浊音、左上腹反跳痛等腹腔内出血的体征。
⑤血红蛋白低于正常、白细胞计数正常。
2.鉴别诊断（5分）
①单纯肋骨骨折及软组织挫伤。
②其他腹腔脏器损伤，如肝、小肠。
③血胸。
3.进一步检查（4分）
①腹部B超或CT，有无肝脾破裂及血肿块。
②腹部平片，有无膈下游离气体。
③胸片，了解肋骨情况，有无胸腔积液。
④腹腔穿刺，有无积液。
4.治疗原则（3分）
①严密观察病情，注意生命体征，必要时输血。
②剖腹探查，如脾切除术，若条件允许可行脾修补或脾部分切除术。